Was sollte man in der schwangerschaft vermeiden


Die kürzlich erweiterte Zulassung über einigen TNF(Tumor-Nekrose-Faktor)-α-Blockern zur therapeutische mittelschwer bis um schwer ausgeprägter Psoriasis bei der Schwangerschaft hat ns zulassungskonforme Therapie dieser Patientinnengruppe erleichtert. Das existieren bis jetzt keine evidenzbasierten strukturierten Therapieempfehlungen für diese Psoriasispatientinnen, sodass die Unsicherheiten der Behandler zumeist in individuellen entscheidung münden. Uns haben aufgrund unserer klinischen erfahrung und ns aktuell wertvoll Zulassungen das Systemtherapeutika einer Therapiealgorithmus entwickelt, der einer interdisziplinäre strukturierte Vorgehensweise an der beratung und Begleitung psoriasiserkrankter schwangerer Patientinnen ermöglicht. Ns bedeutet, dass transparente entscheidungen für ns mitbehandelnden Kollegen ein weiterer Disziplinen, insbesondere der Gynäkologie, getroffen bekomme können.

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The recently increased approval of some TNF‑α blockers for the treatment of moderate zu severe psoriasis bei pregnancy has assisted in therapy von this kopieren, gruppe of patients through approved drugs. To date, there space no evidence-based structured therapy recommendations for these psoriasis patient with ns result that ns uncertainties of the treating doctors usually lead zu individual decisions. On the base of our clinical experience und the currently valid approval weil das systemic therapeutics, we schutz developed a therapy algorithm the enables an interdisciplinary, structured approach zu counseling und supporting pregnant frauen with psoriasis, which provides decision-making zum colleagues in other disciplines, in particular gynecology, transparent.


Die Erstmanifestation einer Psoriasis zeigt an sich in mehr zusammen der halb aller Patienten bereit vor dem 50. Lebensjahr <15>. Fast einer Viertel der ambulanten Patienten mit mittelschwer bis schwer ausgeprägter Psoriasis sind weiblich und darunter 50 Jahre alt (deutsches Psoriasis-Register PsoBest, stand 2018). Mit kommen sie aktuellen Therapieziel PASI (Psoriasis Area und Severity Index) 90 bis 100 erleben viele Patientinnen unter erfolgreicher Systemtherapie einer Steigerung ihrer Lebensqualität, die sich auch auf ns Bereiche partnerschaft und Familienplanung bezieht. Die meisten Schwangeren bemerken dein Schwangerschaft üblicherweise ab der 5. Schwangerschaftswoche und werden in ihrem erstberatenden Gynäkologen mit das Frage nach Absetzen der Systemtherapie konfrontiert. Bei vielen herbst raten die behandelnden Kollegen kommen sie einem Absetzen aller nicht absolut notwendig Medikamente. Deshalb werden auch oft Biologika, die ihnen nicht bekanntesten sind, weil das eine an ihren auge „nur die Haut“ betreffende erkrankung abgesetzt.

Dabei sollte respektabel werden, dass die Psoriasis einer systemische Entzündung ist. Nach heutiger Erkenntnis verbunden diese chronische Entzündung neben der Haut sogar Gelenke und weist Komorbiditäten als Kardiovaskulopathien, Hepatopathien, Schilddrüsenerkrankungen hagen metabolische Stoffwechselstörungen bei entsprechendem Schweregrad auf. Diese bedürfen ebenfalls einen fortgesetzten Systemtherapie <4, 22>, ebenso als Patientinnen mit aktiver Psoriasisarthritis oder chronisch entzündlicher Darmerkrankung, in denen eine kontinuierliche therapeutisch für die Kontrolle ns Erkrankung essenziell ist.

Fast ns Hälfte aller Schwangerschaften zu sein ungeplant, und das Schwangerschaft ich werde erst kommen sie Ende das Embryogenese mit abgeschlossener Entwicklung ns Organe des Fetus erkennen <2>. Ns Frage nach ns Kompatibilität von Systemtherapie mit einen Schwangerschaft zu sein demzufolge für alle Patientinnen in dem gebärfähigen alter relevant. Das Verlauf einer Psoriasis zu sein nicht, wie häufig angenommen, in der Schwangerschaft aufgrund den Hormonschub generell verbessert, vielmehr müssen man in ca. Einem Viertel das schwangeren Patientinnen mit einer unterscheidbar Verschlechterung der Psoriasis rechnen und notwendig entzündungsangepasste Therapieoptionen <13>.


Die wirksam Kontrolle dieser chronisch entzündlichen Erkrankung bei der Schwangerschaft ist wichtig. Patientinnen mit hoch Krankheitsaktivität in der Schwangerschaft haben einer erhöhtes androhung für Komplikationen zusammen Frühgeburtlichkeit, geringes Geburtsgewicht ns Kindes und erhöhte Abortrate <6, 18>. Des Weiteren ist ns Zusammenhang mitte Psoriasis und Stoffwechselerkrankungen hagen kardiovaskulären Risiken gegründet worden. Das auftreten ist ebenfalls abhängig vom Aktivitätsgrad das Erkrankung und kann in der Schwangerschaft kommen sie Komplikationen führen <1>. Eine stabile erstellen mit niedriger Entzündungsaktivität ist daher möglichst bereit vor einer Schwangerschaft anzustreben. In leichterer entzündlicher Aktivität mit Begrenzung auf die Haut aufgebot sich in der Schwangerschaft Phototherapien (UVB) an sowie topische Therapien mit Glukokortikoiden, kleinflächiger antrag von Vitamin-D-Derivaten hagen Calcineurininhibitoren <14>. Das Möglichkeiten ns modernen Systemtherapie zum schwer betroffen Patientinnen waren vor der ermöglichen einiger TNF(Tumor-Nekrose-Faktor)-α-Blocker bei der Schwangerschaft begrenzt. Nach das Zulassung einiger TNF-α-Blocker gibt es auch für schwangere Patientinnen die Möglichkeit ein modernen Systemtherapie (Tab. 1).


Tab. 1 derzeitige zugelassene Systemtherapeutika zur behandlung von schwangeren Patientinnen mit mittelschwer bis zu schwer ausgeprägter Psoriasis und ihre Bewertung an S3-Leitlinie und Embryotox-Register. (Mod. Nach <20>)

Die S3-Leitlinie von Therapie von Psoriasis ende dem jahr 2017 empfiehlt die TNF-α-Blocker zur therapeutisch schwangerer Patientinnen mit mehr schwieriger Krankheitsausprägung. Seit der Zulassungserweiterung der TNF-α-Blocker Adalimumab und Certolizumab gebot sich ist gut Möglichkeiten, das Therapie wie leitlinienkonform wie auch innerhalb das zugelassenen Indikationen durchzuführen. Weil das dieses ziel entwickelten wir ein Behandlungsalgorithmus, ns wir an dieser Stelle eingeführt (Abb. 1).


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Algorithmus zum systemischen behandlung von Patientinnen mit mittelschwerer bis zu schwerer Psoriasis (PASI >10) in Kinderwunsch und in der Schwangerschaft


Mithilfe dieses Algorithmus kann individuell auf die Veränderungen das Erkrankungsaktivität an der Schwangerschaft ich habe geantwortet werden. Entwickelt wurde der Algorithmus in Grundlage unserer Therapieerfahrungen an dieser Patientinnengruppe, das aktuellen S3-Leitlinie, der bis jetzt publizierten Ansätze für einer effektive Systemtherapie wie auch Beobachtungen ende der anwendungen dieser Medikamente in nichtschwangeren Patienten. Besteht aus bestimmen anzusiedeln der entzündlichen erkrankung und zeitliches Fortschreiten das Schwangerschaft die Therapieplanung.


Die strukturierte Planung ns Systemtherapie gebärfähiger Patientinnen beinhaltet obligatorisch die Frage nach ns Kinderwunsch. Einige Basismedikamente zusammen Methotrexat, ns Fumarsäureester/Dimethylfumarat und Acitretin kontraindiziert zum die behandelt einer Schwangeren und deshalb im Algorithmus rot dargestellt. Zusätzlich ist das Phosphodiesterasehemmer Apremilast in der Schwangerschaft kontraindiziert. Bis jetzt wurde nein Mutagenität dieser Substanz nachgewiesen. In Tierversuchen zeigte wir jedoch eine höhere Abortrate, sodass dieses Medikament in der Schwangerschaft nicht empfohlen wird <14>. Besonders Acitretin und sein Metabolit Etretinat sind teratogen und lagern sich anscheinend mehr wie 2 Jahre in das Fettgewebe ein <16>. Acitretin vorstellen wir daher an dieser Patientinnengruppe nicht, dort eine Familienplanung von einen deswegen langen dauer unsicher ist. Fast die Hälfte aller Schwangerschaften andauernden zudem kein plan <2> und erfordern flexible Therapieentscheidungen.

Vor der Systemtherapie sollte deshalb die Familienplanung der Patientin streit werden. Es bietet sich bei Fällen mit möglichem Kinderwunsch das Einleitung einer Systemtherapie mit einer TNF-α-Blocker an. Leuchter ein sonstiges Biologikum notwendig, braucht sein, deshalb ist dies für die Patientin nur mit kommen sie Hinweis in die derzeitige fehlende Zulassung in der Schwangerschaft möglich. An die in der Schwangerschaft (zurzeit noch) notwendig Umstellung oben einen für diese angabe zugelassenen TNF-α-Blocker sollte hingewiesen werden.


Bei stabiler erstellen mit ns TNF-α-Blocker sollte kommen sie Beginn der Schwangerschaft möglichst nein Umstellung ns Therapie erfolgen, dort das erste Trimenon ns vulnerabelste zeit für ns Schwangerschaft ist und Aborte unabhängig von Medikamenten bei der Embryogenese häufiger auftreten <5>. Hinzufügen ist zum keinen ns TNF-α-Blocker damit jetzigen Zeitpunkt einer mutagenes heu teratogenes angehenden festgestellt worden.

Nach Abschluss ns Embryogenese ist das Reifungsphase des Fetus eine by den Schwangeren als entspannter erlebte Zeit. Ns Umstellung das Medikation in eine nichtplazentagängige Therapie zu sein sinnvoll, sofern einen Systemtherapeutikum mit aktivem Transport aufgrund den Synzytiotrophoblast eingestellt war.

Bei geringer Krankheitsaktivität bei der Ende das Schwangerschaft can ein Pausieren für die relevanten finale Schwangerschaftswochen erwogen werden. Zusammen Reserve steht ns nichtplazentagängige Biologikum Certolizumab zum Verfügung.


Die entzündliche Aktivität ns Psoriasis an der Schwangerschaft zu sein hormonell beeinflusst, und ca. Ns Hälfte ns Patientinnen bemerkt Veränderungen an der Schwere das Erkrankung. Mehr zusammen ein Viertel der Schwangeren erlebt einer Verschlechterung das Psoriasis. Wenn ende Unsicherheit in Patientin heu betreuendem Kollegen die Systemmedikation zu Beginn einen Schwangerschaft abgesetzt wird, kann sein dies ns Verlauf hinzufügen ungünstig beeinflussen. Insbesondere bei schwer ausgeprägter Schuppenflechte mit Gelenkbeteiligung und hoher Krankheitslast ist ein dauerhaft der Systemtherapie anzuraten. Einen erheblichen Einfluss an das Absetzen jeder Systemtherapie in Schuppenflechte ich werde nicht anzeigen durch ns Gynäkologen, sondern sogar durch die betreuenden Dermatologen anlaufen <21>. Inbegriffen diffundieren zumindest in den erste zwei Dritteln ns Schwangerschaft Biologika weil ihrer Molekülgröße nicht passiv aufgrund die Plazenta. Das für ns aktiven transport benötigte FcRn-Rezeptor kann erst im echt Synzytiotrophoblasten abdominal muscle ungefähr der 20. Schwangerschaftswoche genutzt werden <11, 19>. Deswegen ist ns Fetus durch die Antikörper transplazentar nicht bevor der 20. Schwangerschaftswoche exponiert. Komplette monoklonale Antikörper mit Fc-Fragment, als z. B. Adalimumab, importieren aktiv mit von FcRn-Rezeptor transportiert. Das Fetus zu sein demzufolge im letzten Schwangerschaftsdrittel exponiert, und seine Blutspiegel können das der mutter übersteigen <10>. Beobachten von mehr wie 2000 Schwangerschaften unter Adalimumab haben jedoch nein Risikosignale für das Fetus erkennung lassen. Postnatal sollte in eine Meidung by Lebendimpfungen innerhalb das ersten 5 Monate geachtet werden. Das TNF-α-Blocker Certolizumab wird nicht mit dies Rezeptor durch die Plazenta transportierten <12>, da ihm ns erforderliche Fc-Segment fehlt und er strukturell nicht an den FcRn-Rezeptor für ns Transport sideeyeing kann. Ns geringfügiger Plazentatransfer kann sein evtl. Unabhängig erfolgen. Das TNF-α-Blocker Etanercept ist ebenfalls durch seiner Struktur zusammen Fusionsprotein kein kompatibler kollege für den FcRn-Rezeptor. Durch dies sind ns gemessenen geldspiegel im Nabelschnurblut ebenfalls blick auf die ansicht geringer wie im mütterlichen kreislauf <3>. Daher bekomme Certolizumab und Etanercept von uns in der Schwangerschaft favorisiert. Etanercept hat den zusätzlichen Vorteil ein kurzen Halbwertszeit by wenigen tagen und rascher Elimination. Ns Zulassungsinformationen von Etanercept jedoch sehr zurückhaltend formuliert und nicht, als bei Certolizumab und Adalimumab vor kurzem geschehen, durchdringend worden.


In Deutschland sind Schwangere nach ns Mutterschafts-Richtlinien engmaschig betreut und werden regelmäßig jedermann 4 Wochen im Hinblick an Infektionen gescreent. Deshalb ist bei einer Systemtherapie bei der Schwangerschaft eine gute steuerung gegeben. Allerdings sieht ns im mai 2019 an Kraft getretene Modifikation ns Mutterschafts-Richtlinien an der Schwangerschaftsvorsorge nun nein routinemäßige Erhebung ns Urinparameter mehr vor <8>. Uns adaptierten unsere Visitenschema in Verlaufskontrollen unter Systemtherapie daher mit ein regelmäßigen Urinkontrolle und Blutdruckmessung und ergänzten ns Laborparameter zum Blutbild, Nierenwerte und Leberwerte aufgrund die Kontrolle von CRP (C-reaktives Protein), wobei ns Aussagekraft dieses Laborwertes darunter TNF-α-Blockade durch Herunterregulation grenze ist <7>.

Es verfügen über sich an der instandhaltung schwangerer Patientinnen bewährt, ns dermatologischen Visiten in unauffälligem Verlauf alle 6 bis 8 Wochen durchzuführen (Abb. 2), vorzugsweise nach gynäkologischen Ultraschalluntersuchungen, an die Patientinnen bei Deutschland 3‑mal innerhalb Verlauf ihr Schwangerschaft anspruch haben (bei Risikoschwangerschaften häufiger). Wir erfragen bei jeder dermatologischen Visite diese Ergebnisse und können die Untersuchungen auch basierend des Mutterpasses nachvollziehen. Durch dies erfolgen zeitnahe Informationen kommen sie Komplikationen, ns medikamentengetriggert sein könnten. Zu gehören urogenitale Infekte heu medikamentenunabhängige Komplikationen zusammen Gestationsdiabetes oder Schwangerschaftshypertonus.


Abb. 2

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Visitenschema unter Systemtherapie in Psoriasis im Verlauf ns Schwangerschaft


Full size image

Der betreuende Gynäkologe erhält information zur laufen Therapie unter sonstiges über eine by uns ausgehändigte Einlage für das Mutterpass, den jede Schwangere beyogen auf Mutterschafts-Richtlinien in sich tragen ich muss und kommen sie Untersuchungen mitbringt.

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Gemessen bei der nummer der von Verfügung stehenden Systemmedikamente in Psoriasis ist das angebot für die Anwendung in der Schwangerschaft gering. Zulassungsstudien beenden Schwangere aus, ca unvorhergesehene Komplikationen zum Mutter und Kind zu vermeiden. Deshalb stehen viele Medikamente nach Zulassung in realer antrag nur „off-label“ kommen sie Verfügung. Erfahrungen an der antrag von Biologika bei Schuppenflechte, Kolitis heu Rheuma zeigen bisher keine erhöhten Risiken zum schwangere Patientinnen, das fehlen dennoch Studien und evidenzbasierte Daten. Dabei sollte in die Bewertung und Planung ein Systemtherapie in der Schwangerschaft ns Nutzen ein reduzierten Entzündungsaktivität gegen das bedrohung einer ggf. Erhöhten Infektneigung abgewogen werden. Patienten darunter Therapie mit Interleukinblockern zeigen weniger Infektneigung zusammen unter therapie mit TNF-α-Blockern. Das existieren bereit Erfahrungen aus mehr wie 700 Schwangerschaften, die Ustekinumab exponiert war <9>, habe nicht erkennbare Signale zum erhöhte Risiken. Es fehlen jedoch evidenzbasierte studien und publizierte scham zum gesamt Kollektiv aller exponierten Schwangeren. Ns Interleukinblocker sind weil die Informationsquelle „Embryotox“ des Pharmakovigilanz- und Beratungszentrums in Berlin bis um dato noch nicht kommentiert. Gegen das Einsatz das neueren Biologika in der Schwangerschaft Äußerung möglicherweise ns lange Halbwertszeit von bis zu 30 Tagen (z. B. Bei Risankizumab) sowie eine beträchtlich längere biologische Wirkung, die einer rasche Elimination das Medikation an Komplikationen verhindert. Das interdisziplinäre austausch und die Nutzung by Registerdaten sind dringend zu fördern.


Bei Patientinnen mit schwerer Schuppenflechte und Bedarf in Systemtherapie sollte in dem gebärfähigen alter das thema Schwangerschaftsplanung proaktiv appellieren werden.

Die chancen der interdisziplinären zusammenarbeit müssen verwenden werden, um transparente Therapieentscheidungen zum mitbetreuende kollegen und das Patientinnen von aktuell möglich Therapieoptionen kommen sie erreichen.

Direkte basis mit ns Kollegen und das Nutzen ns Mutterpasses zusammen Informationsquelle zu sein hilfreich.

Bei komplexen Erkrankungen importieren die Therapieentscheidungen in Abstimmung mit den relevant Kollegen der ist anders Disziplinen getroffen.

Ausgehend von den evidenzbasierten Leitlinien zum Systemtherapie über Patienten mit mittelschwer bis zu schwer ausgeprägter Psoriasis und das aktuellen Zulassungserweiterungen einiger TNF(Tumor-Nekrose-Faktor)-α-Blocker zusätzlich gestützt auf unsere praktischen Erfahrungen in der Therapie schwer betroffener schwangerer Patientinnen mit Psoriasis, behalten wir Therapieentscheidungen, basierend auf kommen sie vorgestellten Algorithmus, für ein pragmatisches und „in-label“ konformes fortschritt zur sicheren therapeutischen Begleitung schwangerer Patientinnen mit Psoriasis.


Danksagung

Die autoren danken kommen sie Scientific interaction Team von IVDP (Institut zum Versorgungsforschung an der Dermatologie und an Pflegeberufen), insbesondere Sara Tiedemann und mario Gehoff, für ns Lektorat des Beitrags.


Funding


Open accessibility funding provided von Projekt DEAL.


Author information


Affiliations

Institut weil das Versorgungsforschung bei der Dermatologie und an Pflegeberufen (IVDP), Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE), Martinistr. 52, 20246, Hamburg, Deutschland

B. Stephan MD & M. Augustin MD


Authors

Corresponding author

Correspondence kommen sie B. Stephan MD.


Ethics declarations


Interessenkonflikt

B. Stephan hat als Prüfärztin in klinischen lernen teilgenommen zusätzlich honorierte Vorträge gehalten, die über UCB unterstützt wurden. M. Augustin jawohl honorierte beraten vorgenommen und/oder Vorträge gehalten und/oder Reisekosten erstattet bekommen und/oder in klinischen lernen teilgenommen, die von folgenden firmen unterstützt wurden: AbbVie, Almirall, Amgen, Biogen (Biogen Idec), Boehringer Ingelheim, Celgene, Centocor, Eli Lilly, Galderma, Janssen-Cilag, Leo, Medac, MSD, Mundipharma, Novartis, Pfizer, Sandoz, UCB, Xenoport.

Für dies Beitrag wurden von den autoren keine Studien in Menschen hagen Tieren durchgeführt. Für das aufgeführten studien gelten ns jeweils da drüben angegebenen ethischen Richtlinien.


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Reprints and Permissions


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Cite this article

Stephan, B., Augustin, M. Psoriasis und Schwangerschaft. Hautarzt 71, 607–612 (2020). Https://doi.org/10.1007/s00105-020-04607-1

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Published: 26 might 2020

Issue Date: august 2020


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BiologikaSchwangere PatientinnenImmunmodulationZulassungenSicherheit

Keywords

BiologicalsPregnant womenImmunomodulationLabel conformSafety