Von Fett Zu Dünn

Journal weil das Ästhetische Chirurgie volume 8, pages 50–56 (2015)Cite this article


Hintergrund

Die autologe Fetttransplantation ist eine operative Prozedur, in körpereigenes Fett vermitteln wird, um die Form, das Volumen und die Oberflächenstruktur das Empfängerregion kommen sie verbessern.

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Ziel und Methoden

Die vorliegende anstellung beschreibt das Stellenwert und Stand das autologen Fetttransplantation. Dabei importieren neben der Indikationsstellung und Patientenselektion jeder Einzelschritt der ausweg und das Eigenschaften von Fettgewebes berücksichtigt.

Diskussion

Indiziert ist Lipofilling zum Korrektur von angeborenen Kontur-, Volumen- und Formdefekten. Auch können erworbene Kontur- und Volumenprobleme nach distanz benigner Herde hagen nach Reduktion und Augmentation mit Eigenfett reparatur werden. Auch eine center Brustvergrößerung zu sein möglich. In Patientinnen nach Rekonstruktionen der brust mit Implantaten heu Eigengewebe eignet wir autologes fett zur Verstärkung von Weichteilmantels und Verbesserung das Kontur und der Hautperfusion insbesondere, einmal zuvor bestrahlt war ist. Auch nach brusterhaltender Therapie kann nach ns Karenzzeit und sicherem Ausschluss residualer krankheit transplantiert werden. Ns Fett ich muss schonend gewonnen, geldstrafe aufbereitet und achtsam transplantiert werden. Postoperativ ist einer gute Nachsorge erforderlich.

Ergebnisse

Komplikationen nach Lipotransfer sind meist hand voll und treten durch einer inadäquaten Selektion oder ein unsachgemäßen Durchführung auf. Fettgewebe darf ausschließlich in eine bestimmt gesunde brust transplantiert werden. Der Erfolg dieser Operation ist by profunden Kenntnissen der ausweg und ns sorgfältigen planke jedes individuell Behandlungsschrittes abhängig. Gemessen wird er an Parametern zusammen Volumenstabilität, unbeeinträchtigter Beurteilbarkeit der Brust an bildgebenden prozessen und onkologischer Sicherheit.


Background

Autologous fat auslieferung is a surgical procedure for lieferung of a persons very own body fat to improve die shape, the volume and the tissue surface des the receiver region.

Aims und methods

This short article describes die importance und state des the nett of autologous fat transfer. Distinct emphasis is given to die indications und patient choice with a thorough description des each stage von the method and the characteristics of adipose tissue.

Discussion

Lipotransfer ist indicated weil das correction des congenital defects in breast shape, volume and form. Gained shape und volume difficulties after excision of benign lesions or after palliation mammaplasty und breast augmentation can deshalb be corrected through autologous fat transfer. Even a modest augmentation of the breasts zu sein possible. In patients after ~ breast repair with implants or flaps, autologous fat grafting kann sein be used zu ameliorate die covering soft tissue thickness and improve ns contour und skin perfusion, especially after radiotherapy. Fat grafting tun können be performed also after chest conserving surgical treatment after a implicitly period and when residual disease tun können definitely it is in excluded. Fat have to be aspirated gently, well processed and carefully grafted. A meticulous follow-up monitoring ist necessary postoperatively

Results

Complications ~ lipotransfer are largely slight und occur due zu inadequate die geduld selection or inappropriate surgery. Fat might only it is in transplanted into a gesund breast. The success von this procedure ist dependent on extensive knowledge of the technique and in accurate performance des every einzel step of the surgery, together measured über parameters, such as volume stability, unaffected assessment des the breast bei radiological imaging und oncological safety


Ein Aufgabengebiet das Brustheilkunde ist die operative behandlung angeborener heu erworbener Erkrankungen ns weiblichen Brust. Die autologe Fetttransplantation, „Lipofilling“ oder sogar „Lipotransfer“ genannt, ist einer operative Prozedur, in autologes Fett übertragen wird, um die Form, ns Volumen und die Oberflächenstruktur der Empfängerregion zu verbessern. Zum hat ns Transplantation von autologem fett sowohl bei der rekonstruktiven zusammen auch in der ästhetischen Brustheilkunde einen hohen Stellenwert.


In ns operativen Brustheilkunde wird stammen aus vielen jahre nach ns minimal-invasiven ausweg gesucht, mit das die brust nach operativen Eingriffen wiederhergestellt, angeborene Fehlbildungen bestimmt oder zum Wunsch einen Patientin nach persönlich Optimierung der truhe entsprochen werden kann.


Alle autologen rekonstruktiven Methoden – sowohl das freien als auch das gestielten Lappenplastiken – zu sein mit einem erheblichen Hebedefekt verbunden. Ns zur Verfügung stand Implantate nein nur Fremdkörper mit dem risiko der Abstoßung und materialbedingter Komplikationen, sondern ermöglichen sich zusätzlich sind nicht formen, noch in jeden Defekt adaptieren.


Fett dagegen erscheint als das optimale Implantat. Denn Fett zu sein körpereigen, fein zugänglich, minimal-invasiv zu gewinnen, formbar, weich und einfach kommen sie transplantieren. über das hinaus verfügt fett neben füllenden sogar über regenerative Eigenschaften.


Die autologe Fetttransplantation ist eine operative Prozedur, bestehend aus:

der Patientenselektion,

der Fettgewinnung,

der Aufbereitung ns gewonnenen Gewebes,

der Fetttransplantation sowie

der Nachsorge ns Patientin.

Der Erfolg dieser Operation ist über profunden Kenntnissen der ausfahrt und ns sorgfältigen planke jedes persönlich Behandlungsschrittes abhängig. Gemessen wird er in Parametern als Volumenstabilität, unbeeinträchtigter Beurteilbarkeit das Brust an bildgebenden prozessen und onkologischer Sicherheit, bevor allem, wenn autologes Fett bei Regionen transplantiert wird, ende welchen vor Brustkrebs entfernt worden ist.

Diskutieren wir den Stellenwert das autologen Fetttransplantation an der Brustheilkunde, müssen wir neben das Indikationsstellung und Patientenselektion jeden Einzelschritt der methode und ns Eigenschaften ns Fettgewebes berücksichtigen.


Seit mehr wie zehn jahre wissen wir, dass es sich bei Fettgewebe nicht ca einen inerten Füllstoff handelt, sondern ca metabolisch aktives Gewebe, das das ende einer heterogenen Zellpopulation besteht, ns reifen Adipozyten, Fibroblasten, Blutgefäßen und adipösen mesenchymalen Stammzellen (ASC). Diese Fettstammzellen machen etwa 10 % ns Zellpopulation aus und haben die Fähigkeit, sich einerseits bei verschiedene funktionelle Zellen zu differenzieren und auf der anderen seite Wachstumsfaktoren und Zytokine zu sezernieren <27, 36, 42, 46>.


Adipozyten und ASC kommunizieren mit dem ortständigen Gewebe von Zytokine und stimulieren an diese klug die Angiogenese, reduzieren die Apoptose und modulieren die Immunantwort während das Reparationsvorgänge innerhalb Gewebe <24, 42>.

Diese Eigenschaften für ns Transplantat sehr günstig, denn sie garantieren das Überleben des transplantierten Gewebes und den Volumenerhalt. Zugleich lüge gerade an diesen Eigenschaften das bedrohung einer Tumorprogression hagen Tumorentstehung.


In experimentellen Studien konnte nach Fetttransfer sowohl einer erhöhte Tumorzellvitalität, einer Zunahme ns Proliferation und einer reduzierte Apoptose <14, 45> wurde beobachtet werden, wie auch das genaue Gegenteil, nämlich einer „down-regulation“ der Zellsignale und eine Hemmung der Proliferation von Tumorgewebe <41>.

In klinischen lernen konnte bis jetzt weder eine Tumorneogenese, noch einer höhere Rate in lokoregionären Rezidiven durch Transplantation über autologem Fett an eine gesunde truhe beobachtet verstehen <5, 7, 16, 29>. Es gibt bis jetzt eine einzige retrospektive Kohortenstudie, publiziert 2013 von Petit et al. <30>, am eine Subgruppe mit ein besonderen Risikoprofil einer erhöhte Lokalrezidivrate nach Lipofilling zeigt. Das handelt sich ca junge Patientinnen mit „high-grade“ duktalen (DIN) und lobulären (LIN) intraepithelialen Neoplasien, vor allem brusterhaltend operiert, einer hohen K-67-Proliferationsindex, unklarem Randstatus und kurzem Zeitintervall zwischen Krebsoperation und Lipofilling. Auffällig ist, dass in diesem Patientenkollektiv sind nicht Lokalrezidiv auftrat, wenn das Lipotransfer länger als drei jahre nach das Onkochirurgie ausführen wurde. Ns Vermutung, dass möglicherweise residuale Tumorzellen aufgrund das Lipofilling aktiviert wurden, bestätigt eine zuerst kürzlich online publizierte studie <11>. Die autoren haben das gleiche Studiendesign gewählt, ns Zeitintervall zwischen das onkologischen operation und zum Fetttransfer war aber mit 56 Monaten in dem Median deutlich länger und ns Ränder waren an allen 211 eingeschlossenen Patientinnen sicherlich frei.

In dies Studie konnte sind nicht erhöhtes onkologisches risiko durch autologe Fettransplantation an Frauen nach Brustkrebsoperation bewährt werden, auch nicht in Patientinnen mit Vorstufen. Die autoren analysierten und vergleichen Literaturdaten by 1573 Frauen, ns ein Lipofilling nach Operation eines Mammakarzinoms erhielten. Ns Lokalrezidivrate zu sein mit 2,9 % (0,95 % pro Jahr) no erhöht <11>. Dies Beobachtung wird ebenfalls aufgrund die Publikation einer Rezidivs einer duktalen Mammakarzinoms bei einer jungs Patientin gestützt, das 24 Monate nach Mastektomie und Bestrahlung ein Lipofilling bei die brust erhielt. Vier monate später sollte einer Expander eingesetzt werden. Ns Mastektomienarbe wurde exzidiert und die histologische arbeiter ergab ns Karzinomrezidiv mit Anordnung ns Tumorzellen entlang der Transplantationstunnel <4>. Dies Patientin hätte zwei jahr zuvor einer brusterhaltende therapie (BET), da positiver Ränder (R1) eine Mastektomie und Axilladissektion sowie Radiatio und chemotherapie erhalten. Vor dem auslieferung waren einer Rezidiv oder einer residuale party nicht stirnrunzeln ausgeschlossen worden.

Es zu sein entscheidend, das autologes fett ausschließlich bei sicher gesundes gewebe transplantiert wird.


Transfer von autologem fett gewinnt in der Senologie immer als an Bedeutung. Dafür zeigt einer Umfrage der britisch Chirurgen, das 69 % der plastischen Chirurgen und 11 % der Brustchirurgen, dies Operationsmethode regelmäßig verwenden und 60 % stimmen überein, das der nutzen dieser methode das bedrohung übertrifft <40>.

Korrektur über Kontur, form und Volumendefekten nach BET

Sowohl die Exzision vergrößern benigner Tumoren, als auch die BET einer Mammakarzinoms kann kommen sie Kontur-, form oder Volumendefekten führen. Bevor allem nach Segmentresektion, ns derzeitigen Standardtherapie kleinerer Mammakarzinome <10>, ertragen die Patientinnen häufig unter den operations- und strahlungsbedingten Deformitäten <1, 17>, besonders wenn nein adäquate onkoplastische Operation geführt worden ist. Abb. 1 a zeigt einer 45-jährige Patientin zwei jahre nach gambling und Abb. 1 b dieselbe Patientin sechs mehrmonatisch nach Defektkorrektur durch Lipotransfer.


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a Patientin zwei jahre nach brusterhaltender therapie und Radiatio rechts unten innen. b Sechs monate nach Fetttransfer müssen, zu haben unten innen


Aggraviert wird die Deformität häufig durch die auf die Operation folgende Bestrahlung, das zusätzlich die Hauttrophik beeinträchtigt. Hier bietet ns autologe Fetttransplantation einer optimale Korrekturmöglichkeit. Vor allem die Arbeitsgruppe von Rigotti <35> zeigte beeindruckende Ergebnisse nach Lipofilling in ausgeprägter Strahlendermatose.

Korrektur des Weichteilmantels nach Mastektomie

Bei der Mastektomie und Sofortrekonstruktion mit ns Expander, hauterhaltender Mastektomie („skin-/nipple-sparing mastectomy“) und Implantateinlage sollte der Weichteilmantel aus Gründen das onkologischen Sicherheit charme sein. Dies führt häufig kommen sie Implantatkomplikationen. Sogar hier eignet sich autologes fett sehr gut zur Verstärkung ns Weichteilmantels und Verbesserung der Hautperfusion, besonders wenn bestrahlt worden zu sein <35, 38>. In Abb. 2 wird einer Patientin gezeigt, ns nach Mastektomie ns rechten Mamma ns sehr dünnen Weichteilmantel by dem Implantat und einer deutliche Anisomastie hat. Ns Jahr nach Lipotransfer ist das Anisomastie weitgehend behoben, das Patientin verfügen über zusätzlich noch einer Narbenkorrektur der kontralateralen Mastopexienarbe durchführen lassen.


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Implantat nach Mastektomie das rechten Mamma. a Patientin acht jahre nach Ablatio und Implantat rechts. b Patientin zwölf monate nach Fetttransfer rechts, Mastopexie oibrecords.coms


Auch nach Mastektomie und Rekonstruktion mit gestielten oder freien Lappen kommen sie es zu Form- und Konturunregelmäßigkeiten, dies können groß mit Eigenfett korrigiert importieren <18, 39>.

Korrektur kongenitaler und erworbener Brustanomalien und bei Volumenmangel

Lipofilling ist zur correa kongenitaler und erworbener Brust- und Thoraxwandanomalien als Poland-Syndrom, Pectus excavatum, tuberöser truhe und Anisomastie angemessen <7, 16>.

Kontur- und Volumenprobleme ns oberen Brustpols nach Reduktion und/oder Mastopexie, Konturprobleme nach Augmentation, wie „rippling“ hagen Kapselkontraktur kann sehr fein mit Eigenfett korrigiert importieren <7, 21>. Abb. 3 zeigt das Korrektur by „rippling“ nach ein epipektoralen Augmentation.


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Korrektur von „rippling“ nach epipektoraler Augmentation. a Patientin nach epipektoraler Augmentation und „rippling“. b Nach correa mit autologem Fett


Auch einer moderate Brustaugmentation ohne sichtbare Narben can mit Eigenfett alleine erreicht werden <2, 5>. Die 36-jährige Patientin bei Abb. 4 wünschte eine moderate Augmentation habe nicht sichtbare Narben.


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Patientin mit wunsch nach natürlicher, narbenfreier Augmentation. a Präoperativ. b Nach Augmentation mit autologem Fett


Vor ein Lipotransfer ich muss Komorbiditäten, Lebensgewohnheiten und das Compliance der Patientin gilt als werden. Die Patienten ich muss nach dem transfer nicht rauchen und mindestens sechs Monate ihre Gewicht stabil halten.

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Aufzuklären zu sein darüber, das es womöglich potenzielle risiken dieser ausfahrt gibt, die zu jetzigen Zeitpunkt noch unbekannt sind, zusätzlich darüber, das der Erfolg nicht garantiert verstehen kann und ns Eingriff eventuell wiederholt werden muss, um das gewünschte Ergebnis kommen sie erzielen.


Bei Patientinnen nach BET eines Mammakarzinoms oder ns Vorstufe sollten ns Nutzen und ns individuelle risiko aufgrund das Tumorbiologie diskutiert und einer Karenzzeit von mindestens zwei, besser drei jahre eingehalten importieren <9, 11, 15, 34>.


Eine autologe Fetttransplantation sollte in akuten Erkrankungen das Empfänger- heu Spenderregion, in Problemen der Blutgerinnung und in der Schwangerschaft nicht erfolgen.


Lipotransfer ist einer operative Prozedur, die aus der Entnahme by Fettgewebe, der Aufbereitung ns gewonnenen Fetts und der Transplantation besteht. Daher sollte ns Durchführung unter sterilen bedingungen erfolgen. Geschlossene Systeme sind kommen sie bevorzugen, da Luftexposition führt neben ein möglichen Kontamination kommen sie Stress und davon resultierender Vitalitätsreduktion ns Transplantats <19>. Ob die Spenderstelle für das gewonnene Zellqualität eine Rolle spielt, ich werde kontrovers diskutieren <13, 37>. Daher kann sein die Spenderstelle nach Absprache mit ns Patientin entsprechend das Wunsch heu Fettdepot ausgewählt werden.

Die bei der Tumeszenzlösung verwendeten Lokalanästhetika verringern an Abhängigkeit über der Expositionsdauer die Vitalität ns aspirierten Zellen, vor allem ns Präadipozyten. Besteht aus hat Lidocain das geringsten zytotoxischen beeinflussen <12>. Also ist eine Lösung das ende Kochsalz und Adrenalin zu bevorzugen, dort Adrenalin niemand Einfluss an die Zellvitalität hat.

Saugtechnik

Die Aspiration erfolgt optimalerweise mit kontrolliertem sog und reduziertem Vakuum inmitten − 0,5 bis − 0,55 bar. Ist das Sog zu hoch, können die Zellmembranen rupturieren <22>. Mikrokanülen mit mehreren Öffnungen sind kommen sie favorisieren, da sie die Kollektion weniger Lobuli erleichtern, die besser revaskularisiert bekomme <25>.

Aufbereitung des Fetts

Die Aufbereitung ns Aspirats dient der Reinigung, ns Entfernung by Zelldetritus, Blut, Flüssigkeit und Öl, ca ein homogenes Transplantat zu gewinnen. Denn ein transfer von Öl führt zu Nekrosen, und einer Transplantation von blut und Detritus führt zur Entzündung und Hemmung ns Angiogenese <6>. Ob eine schonende Zentrifugierung und ns Filtration Äquivalent sind, oder einer Aufbereitungsmethode der etc überlegen ist, wird derzeit untersucht <20>. Es gibt viele Prozessierungsmethoden, die dazu angebot sollen, das Volumenpersistenz zu verbessern. Hierzu verstehen z. B. „Platelet-rich-plasma“(PRP)-Insulin, oder isolierte und enzymatisch aufbereitete Stammzellen (ASC) zum Lipoaspirat beigefügt. Ns Beimengung by aufbereiteten ASC wird zellassistierter Lipotransfer (CAL) wird genannt <44>. In prospektiven klinischen Studien konnte jedoch bisher nein Benefit dies Methoden nachgewiesen werden <28>.

Fetttransfer

Die Transplantation in die truhe sollte schonend mit stumpfen dünnen Kanülen (1,2–3 mm) in mehreren Schichten, retrograd darunter Freigabe von kleinen Fettmengen erfolgen. Auch sollten nicht kommen sie viele Tunnel erstellt werden, denn übermäßiger mechanischer Stress das blei zur Entzündung und zu Ödemen und damit zur erzwingen Resorption ns Transplantats. Ns transferierte menge sollte ns Gewebeelastizität angepasste werden, denn eine Überfüllung das Empfängerregion kann kommen sie einer venösen Obstruktion führen. Wenn nach Gewebeelastizität kann sein 50–400 cm3 an einer Sitzung bestimmt transferiert importieren <19>.Die Transplantation by Fett can subkutan, subglandulär und intramuskulär erfolgen.


Eine intraglanduläre Applikation leuchter vermieden werden,

weil dies kommen sie einer erschwerten Beurteilung ns Drüsengewebes bei der Bildgebung führer kann,

weil es kommen sie einer postoperativen Infektion kommen kann, da die Milchgänge mit Mikroorganismen besiedelt sind, und

Postoperatives Management

Frisch transplantiertes fett sollte nicht komprimiert werden, die Spenderregion zu sein jedoch mit einer Kompressionsmieder kommen sie bekleiden <33>.

Wie an jedem operativen Eingriff in der brust ist einer perioperative Antibiose ratsam. Einer frühe Wundinspektion leuchter erfolgen, um Komplikationen als Infektionen, Hämatome und drohende Nekrosen früh kommen sie erkennen. Danach können in dem Konsens mit der Patientin regelmäßige kontrollen vereinbart werden, um herum die Volumenpersistenz zu beurteilen und gegebenenfalls mehr Transfers zu planen.

Die Sonographie ist eine gute ausweg zur Diagnostik by Herden an der Brust. Vor einer Fettransplantation können innerhalb Ultraschall das Brustdrüse und ns Fettgewebe oder das Weichteilmantel von dem Implantat groß beurteilt werden. Nach kommen sie Eingriff kann sowohl ns transplantierte Volumen, ns Veränderung von Weichteilmantels, als auch Ölzysten hagen Fettnekrosen dargestellt und beurteilt verstehen (Abb. 5).


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Diagnostik von Herden in der brust nach Fettransfer. a Dünner Hautmantel über dem Implantat nach Mastektomie rechts. b Ultraschallbild in gleicher Patientin 15 Monate nach Fetttransfer by das Implantat, mit kleiner Ölzyste


Vor jeder autologen Fetttransplantation sollte eine Fotodokumentation der brust und das Spenderstelle erfolgen. Einer Mammographie wird in Patientinnen by 40 Jahren vor der Durchführung einer Fetttransfers empfohlen <34>. Bei jüngeren Patientinnen habe nicht familiäre Mammakarzinombelastung ist das Ultraschall der brust und ns axillären Lymphabflußwege ausreichend. An Patientinnen, die in einem Mammakarzinom discrortig waren, ist kommen sie berücksichtigen, dass die beschreiben eines Lokalrezidivs in der Mammographie in den erste sechs monatlich nach dem auslieferung erschwert sein könnte, ebenso zusammen nach ist anders Operationsverfahren auch. Einer Mammographie ist daher frühestens sechs mehrmonatisch nach dem auslieferung sinnvoll <3, 31, 43>.


Die autologe Fetttransplantation ist eine komplikationsarme Operationsmethode. Schwerwiegende Komplikationen wie revisionsbedürftige Nekrosen, Abszessbildung oder Pneumothorax sind hauptsächlich durch der Injektion vergrößern Volumina und unsachgemäßer Durchführung ns Operation aufgrund ungeübte Chirurgen entstanden und in Reviews beschrieben <23>.


Nach autologer Fetttransplantation treten nicht mehr Veränderungen innerhalb Sinn by Kalzifikationen, Ölzysten hagen Fettnekrosen auf als nach anderen Eingriffen bei der Brust, zusammen Reduktions- hagen Lappenplastiken <3, 5, 43>.

Sonographisch ermöglichen sich bevor allem in den zuerst sechs monaten Ölzysten darstellen, Kalzifikationen und Fettnekrosen sind an der Mammographie nach etwa ns Jahr darstellbar und stabilisieren wir nach zwei jahre <32>.

Mit den heutigen radiologischen Untersuchungsmethoden sind diese veränderung gut von Tumoren heu Lokalrezidiven kommen sie unterscheiden.


Die autologe Fetttransplantation ist zur Korrektur über Form, Kontur und Volumen angeborener und erworbener Defekte ns weiblichen truhe sowie zum moderaten Augmentation indiziert.

Bei Patientinnen nach Mastektomie und Implantatrekonstruktion eignet sich die Fetttransplantation zur Verstärkung ns Weichteilmantels und Verbesserung das Hautdurchblutung, bei Patientinnen nach Mastektomie und Eigengewebsrekonstruktion zum Konturverbesserung.

Auch bei Patientinnen nach brusterhaltender Therapie eines invasiven Mammakarzinoms oder über Vorstufen kann sein Eigenfett gebraucht werden, wenn eine residuale party sicher ausgeschlossen ist.

Bei Mammakarzinompatientinnen sollte eine Karenzzeit über mindestens 24 Monaten, wenn nach Tumorbiologie besser 36 Monaten, eingehalten werden.

Je länger das Zeitintervall zwischen der Onkochirurgie und von Fettransfer, desto großer ist ns onkologische Sicherheit.

Jeder einzelne Operationsschritt, das Patientenselektion, Fettgewinnung, Aufbereitung, der transfer und die Nachsorge, sollte angerichtet und zeigen von geübten Operateuren geführt werden.


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Gale KL, Rakha EA, null G, Tan VKM et al (2015) A instance controlled study of the oncological safety des fat grafting. Plast Reconstr Surg (online first)

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Peltoniemi HH, Salmi A, Miettinen S et al (2013) Stem cabinet enrichment does notfall warrant a greater graft survival an lipofilling von the the breast: a prospective compare study. 66:1494–1503

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Rezek D, Dieterich M; Arbeitsgemeinschaft zum ästhetische, plastische und wiederherstellende Operationsverfahren bei der Gynäkologie e. V. Bei der deutsch Gesellschaft weil das Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) (2013) Empfehlungen ns AWOgyn zum Lipofilling. Lipofilling in dem Rahmen das ästhetischen und rekonstruktiven Brustchirurgie. Ausführung 2013/2014

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